| 
 | Название  			организации: | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Адрес: | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Назначение  			здания | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Время  			работы кабинета: | С__________до___________ | 
                                                      
                                                        | 
 | Кол-во  			дней в неделю | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Кол-во  			пациентов в  			день | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Кол-во  			рентгенаппаратов: | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Наименования  			рентгенаппаратов | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Изображение  			формируется  			на | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Расстояние  			до соседнего  			здания, м | 
 | 
                                                      
                                                        | 1 |  Общие данные 
 | 
 | 
                                                      
                                                        | 1.1 | Название  			кабинета (вид  			кабинета) | 
 | 
                                                      
                                                        | 1.2 | Название  			рентгеновского  			аппарата (в  			соответствии  			с регистрационным  			удостоверением) | 
 | 
                                                      
                                                        | 1.3 | Заводской  			номер (если  			аппарат действующий) | 
 | 
                                                      
                                                        | 1.4 | Количество  			рабочих мест |  | 
                                                      
                                                        | 1.5 | Наименование узлов | 
 | 
                                                      
                                                        |  | 
                                                      
                                                        | 2 |  Основные  			параметры  			аппарата 
 | 
 | 
                                                      
                                                        | 2.1 | Диапазон  			анодного  			напряжения,  			Кв | 
 | 
                                                      
                                                        | 2.2 | Диапазон  			анодного тока,  			Ма | 
 | 
                                                      
                                                        | 2.3 | Длительность  			экспозиции,  			с | 
 | 
                                                      
                                                        | 2.4 | Потребляемая  			электрическая  			мощность, кВт  			(Ква) | 
 | 
                                                      
                                                        | 2.5 | Радиационный  			выход при Umin,  			мГр х м2 / (мА х  			мин) | 
 | 
                                                      
                                                        | 2.6 | Радиационный  			выход при Umax,  			мГр х м2 / (мА х  			мин) | 
 | 
                                                      
                                                        | 3 | Геометрические  			размеры узлов  			рентгеновского  			аппарата | 
 | 
                                                      
                                                        | 3.1 | Стойка  			снимков (длина  			х ширина х высота,  			масса) | 
 | 
                                                      
                                                        | 3.2 | Стол  			снимков (длина  			х ширина х высота,  			масса) | 
 | 
                                                      
                                                        | 3.3 | ПСШ  			с ЭСУ и УРИ   			(длина х ширина  			х высота, масса) | 
 | 
                                                      
                                                        | 3.4 | Универсальный  			штатив (длина  			х ширина х высота,  			масса) | 
 | 
                                                      
                                                        | 3.5 | Рентгеновский  			излучатель,  			размеры фокусов | 
 | 
                                                      
                                                        | 3.6 | Оклонение  			деки | 
 | 
                                                      
                                                        | 4 | Характеристики  			помещений  			рентгеновского  			кабинета | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.1 | Процедурная  			комната (длина  			х ширина х высота) | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.2 | Комната  			управления  			(длина х ширина  			х высота) | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.3 | Фотолаборатория  			(длина х ширина  			х высота) | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.5 | Конструкция  			перекрытия  			нижнего | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.6 | Конструкция  			перекрытия  			верхнего | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.7 | Конструкция  			стен процедурной  			(с указанием  			окон и дверей)материал,толщина | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			А | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			Б | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			В | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			Г | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.8 | Помещения  			по периметру  			процедурной | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			А | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			Б | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			В | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Стена  			Г | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Пол  			(над процедурной) | 
 | 
                                                      
                                                        | 
 | Потолок  			(под процедурной) | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.9 | Этажность  			здания | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.10 | Этаж  			размещения | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.11 | Имеются  			ли кабель каналы | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.12 | Характеристики  			имеющихся  			систем вентиляции | 
 | 
                                                      
                                                        | 4.13 | Требуется  			ли кондиционирование | 
 |