АКТ
приемки рентгеновского кабинета в эксплуатацию
от «____» _________________ 201__ г.

Состав комиссии по приемке кабинета в эксплуатацию:
представитель ЛПО главный врач (или др.?)_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
представитель РРО  Золотарев А.А.______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
представитель ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области»  __________________________
врач по радиационной гигиене Сколотнев Б.Н.______________________________________________________
Наименование учреждения ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Юридический адрес ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Местонахождение кабинета _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Назначение здания, сооружения _________________________________________________________________
Количество этажей ______________________                        этаж ______________________________________
Вход в кабинет ________________________________________________________________________________
Назначение рентгенкабинета ____________________________________________________________________
Рентгеновский аппарат:
тип __________________________________________________________________________________________
марка ________________________________________________________________________________________
фирма, завод-изготовитель _____________________________________________________________________
заводской номер _______________________; год выпуска/установки______________________
напряжение на трубке _______________________ кВ, сила тока ________________________ мА
регистрационное удостоверение ______________________________________________________
сертификат соответствия ____________________________________________________________
эксплуатационная документация (паспорт) _____________________________________________
Состав и площади кабинета: высота помещений ________ м,
процедурная _________ м2,         пультовая ___________ м2,         фотолаборатория _________ м2
Световое табло имеется
Наблюдение за пациентом   смотровое окно       видеосистема          нет
Переговорное устройство громкоговорящей связи   есть              нет
Средства радиационной защиты имеются в комплекте
Внутренняя отделка помещений:
пол - ________________________________________________________________________________________,
стены - ______________________________________________________________________________________,
потолок - ____________________________________________________________________________________
Смежные с процедурной помещения:

	Помещение	Примечание
За стеной А
За стеной Б
За стеной В
За стеной Г
Под процедурной
Над процедурной

Представленные документы:
Правоустанавливающие документы (на вид собственности, гос.регистр., постановка в налог.орг.)________________________________________________________________________
Проект ___________________________________________________________________________
Технический паспорт _______________________________________________________________
Лицензия на медицинскую деятельность ______________________________________________
Должностное лицо, ответственное за радиационную безопасность (должность, Ф.И.О.,
номер и дата приказа) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Численность персонала группы А ____ человек(а)
Приказ об отнесении к персоналу группы А ____________________________________________
Сертификаты специалистов
Медицинский осмотр персонала (дата проведения) _____________________________________
Документ об обучении персонала по радиационной безопасности _________________________
Инструкция по охране труда, в т.ч. по радиационной безопасности
Приходно-расходный журнал
Контрольно-технический журнал  
Журнал регистрации инструктажа   
Карточки учета индивидуальных доз облучения персонала
Договор на проведение индивидуальной дозиметрии ____________________________________
Документы, подтверждающие учет индивидуальных доз облучения пациентов _____________
__________________________________________________________________________________
Санитарные правила, инструктивно-методические документы   
Программа производственного контроля    
Испытания и измерения (дата, номер, организация):
Протокол дозиметрических измерений ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Протокол контроля эксплуатационных параметров аппарата ______________________________
__________________________________________________________________________________
Протокол испытаний индивидуальных и передвижных средств радиационной защиты ________
__________________________________________________________________________________
Акт проверки эффективности вентиляции ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Протокол проверки искусственной освещенности _______________________________________
__________________________________________________________________________________
Протокол проверки параметров микроклимата __________________________________________
__________________________________________________________________________________
Акт испытаний устройства защитного заземления, протокол измерения сопротивления изоляции
проводов и кабелей _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Рентгеновский кабинет соответствует требованиям СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические
требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Представитель ЛПО _________________________________________________________________

Представитель РРО __________________________________________________________________

Представитель ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области» ________________